О Нивалине Принцип действия Области применения Нивалина Опыт применения Инструкция Нивалин Cтатьи Галантамин Купить

нивалин / галантамин при лечении закрытоугольной глаукомы

Закрытоугольная глаукома - результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрыто-угольной глаукомы - неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения.

Частота. 5:1000 населения (в 2-2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2000 г. будет 65 млн больных глаукомой, а ослепших от неё - 7 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после сахарного диабета. Преобладающий возраст - 55-70 лет. Преобладающий пол - женский (2:1).

Факторы риска
Крупный хрусталик
Малая глубина передней камеры глаза
Узкий угол передней камеры
Относительно малые размеры роговицы
Гиперметропическая рефракция.

Патоморфология
Отёк всех слоев роговицы и радужки
Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование го-ниосинехий
Деформация зрачка
Экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва.

Клиническая картина
Острая форма (острый приступ):
Продромальные симптомы (иногда применяют термин под-острый приступ, т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы)
Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль
Объективно - расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено)
Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха.
Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов):
Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва
Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости
Объективно - умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, перикорнеальная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии - закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки
ВГД значительно повышено - 40-80 мм рт.ст.
Хроническая форма
Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме
Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения
Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов
ВГД повышено и в межприступном периоде.

Методы исследования
Гониоскопия - метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных го-ниоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его уменьшение
Измерение ВГД (см. Примечания)
Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва
Исследование полей зрения - прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.

Дифференциальный диагноз
Факогенная глаукома
Острый иридоциклит
Вторичная необластическая глаукома.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. При приступе острой глаукомы - стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях - амбулаторный.

Тактика ведения
Приступ острой глаукомы
Последовательное ступенчатое применение следующих препаратов:
Смесь глицерина и воды внутрь
Приём ингибиторов карбоангидразы
Внутривенное введение ингибиторов карбоангидразы и частое закапывание мистических средств
Противорвотные средства (при необходимости)
После снижения ВГД показан приём ингибиторов карбоангидразы и закапывание мистических средств каждые 6ч
После купирования приступа необходимо рассмотреть целесообразность хирургического лечения с целью профилактики возникновения повторных приступов.
Хроническая закрытоугольная глаукома - после диагностирования показано назначение мистических препаратов, В-Адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы вплоть до осуществления оперативного лечения. Длительное применение ингибиторов карбоангидразы противопоказано.
Хирургическое лечение - предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.

Лекарственная терапия
При острой глаукоме
Глицерин 1-2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или
Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид (диакарб) по 500 мг в/в или 500 мг внутрь и закапывание в глаз 2% р-ра дорзоламида (трусопт) или 1-4% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин в течение 1-2 ч. После нормализации ВГД назначают диакарб по 250 мг каждые 6-12 ч и закапывание в глаз мистических средств, например пилокарпина гидрохлорида 1-2% р-р 3-бр/сут
В-Адреноблокаторы в глазных каплях каждые 12 ч - тимолол 0,5% р-р, левобунолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р
Другие препараты - апракло-нидин (клофелин) 0,5-1% р-р каждые 8 ч.
При подострой и хронической формах - пилокарпина гидрохлорид 1-2% р-р 3-6 р/сут, иногда в сочетании с тимо-лолом 0,25-0,5% р-р 1-2 р/сут.

Меры предосторожности
Тимолол, левобунолол, бетаксолол следует применять с осторожностью при хронической сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких
Ацетазоламид (диакарб) необходимо осторожно назначать при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе
При лечении диакарбом рекомендуют исследование периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы) каждые 6 мес.

Лекарственные взаимодействия. Ацетазоламид (диакарб) усиливает гипокалиемию и метаболический ацидоз, вызываемые другими диуретиками.

Осложнения
Хронический отёк роговицы
Фиброз и васкуляризация роговицы
Атрофия радужной оболочки
Катаракта
Подвывих хрусталика
Атрофия зрительного нерва
Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома)
Окклюзия центральных вен сетчатки
Переход в хроническую форму или абсолютную глаукому.

Наблюдение
При хронической форме - измерение ВГД и гонио-скопия каждые 3 мес после лазерной иридотомии, исследование полей зрения каждые 6-12 мес
Острая форма - купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридотомии, в дальнейшем - ведение, как при хронической форме.

Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде абсолютной [терминальной] глаукомы).

Сопутствующая патология. Гиперметропия.

Профилактика. Хирургическое лечение здорового глаза.

Источник

 

Закрытоугольная глаукома: распространение, диагностика, лечение

Белорусский государственный медицинский университет,

3-я ГКБ, глаукомный кабинет, г. Минск, Беларусь

Аннотация

Проведено изучение особенностей клиники и лечения 23 больных (46 глаз) закрытоугольной глаукомой. Установлены патогенетические механизмы подъема ВГД по состоянию угла передней камеры и особенностям клинического течения заболевания у данных больных. Установлено, что наиболее эффективными ранними методами лечения, наряду с медикаментозной терапией, является лазерные вмешательства.

Введение. Закрытоугольная (ангулярная) глаукома составляет 37-40% всех случаев заболеваемости первичной глаукомой (М.М. Краснов, 1967). Принято считать, что закрытоугольная глаукома возникает раньше, чем открытоугольная. Открытоугольная глаукома возникает в среднем на 10 лет позже, чем закрытоугольная глаукома (Duke-Elder, 1955). Возможно, это связано с более поздним распознаванием открытоугольной глаукомы.

Закрытоугольная глаукома чаще встречается у эмметропов и особенно у гиперметропов (Sugar, 1957). У 70-80% больных закрытоугольной глаукомой наблюдается зрачковый блок, преимущественно болеют женщины (66%). Болезнь течет волнообразно с приступами и межприступными периодами. В механизме возникновения приступа имеют значение смещение кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы и образование прикорневой складки радужной оболочки при расширении зрачка. Однако главную роль играет функциональный зрачковый блок и вызванный им бомбаж радужной оболочки (А. П. Нестеров, 1980).

В настоящее время имеются данные о том, что закрытоугольная глаукома во многих частях Азии в определенных этнических группах, подобных монгольской, преобладает над открытоугольной глаукомой (P. Pojanapongpun, 2007). Автор указывает также на тот факт что, основываясь на современных эпидемиологических осмотрах, следует считать, что закрытоугольная глаукома имеет более частое распространение, чем обычно считают, даже среди Европейской популяции.

Проблема изучения различных аспектов, связанных с диагностикой и лечением закрытоугольной глаукомы, таким образом, имеет большое значение еще и потому, что закрытоугольная глаукома вызывает более частую потерю зрения, чем первичная открытоугольная глаукома.

Доминирующей формой хронической закрытоугольной глаукомы является зрачковый блок, который обычно комбинируется с другими механизмами. Модификация существующего анормального анатомического угла передней камеры является заметным ключевым шагом в выборе мероприятий при данном заболевании и должна быть выполнена достаточно рано до образования синехий, закрывающих угол передней камеры (УПК).

Лазерная периферическая иридектомия (ЛПИ) является эффективным методом лечения ранней стадии болезни до формирования больших периферических синехий. ЛПИ является также эффективным методом нормализации ВГД, если зрачковый блок служит единственным механизмом ангулярного блока. Однако, более чем в половине случаев, существует необходимость в дальнейшей медикаментозной терапии с целью контроля ВГД после ЛПИ. Иридопластика является эффективным дополнительным методом лечения, но ее долгосрочная эффективность недостоверна, ее следует выполнять также достаточно рано. Необходимо знать, что иридопластика не устраняет синехий, но может открыть угол, который был до иридопластики закрыт. Ее эффективность, однако, носит временный характер.

Гониоснинехиолизис и другие новые процедуры являются дополнительными современными методами лечения. Такие подходы все еще нуждаются в хороших доказательствах. Мы все еще нуждаемся в большей информации с целью лучшего управления процессами при закрытоугольной глаукоме (P. Pojanapongpun, 2007).

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей клиники, диагностики и лечения больных с закрытоугольной глаукомой.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 23 больных (46 глаз) первичной закрытоугольной глаукомой. Из них было 15 женщин и 8 мужчин в возрасте от 45 до 82 лет (средний возраст 68,3). С I стадией заболевания - 17 глаз, II - 24 глаза, III - 4 глаза и IV - 1 глаз. С нормальным ВГД под нашим наблюдением было 19 глаз (средний уровень ВГД - 20,05±0,8 мм рт. ст.); умеренно повышенным - 21 глаз (средний уровень ВГД - 27,9 ±0,5 мм рт. ст.), высоким ВГД - 6 глаз (средний уровень 43,6±0.9 мм рт. ст.). Острота зрения колебалась от 1,0 до 0,04; у одного пациента в 1 глазу наблюдалась терминальная стадия заболевания, острота зрения равнялась 0, ВГД было некомпенсированным, несмотря на усиленный режим инстилляций гипотензивных препаратов.

У подавляющего числа больных (42 глаза) УПК был очень узкий, клювовидный или совсем закрыт. В 4 глазах можно было видеть часть корнео-склеральных трабекул и Шлеммова канала с явлениями склероза и наличием пигментации синуса, гониосинехиями.

Всем больным с некомпенсированным или умеренно компенсированным ВГД произведена лазерная базальная иридектомия - 17 больных (30 глаз); у подавляющего числа из них на втором глазу, несмотря на компенсацию или субкомпенсацию ВГД, лазерная иридектомия проводилась с целью профилактики повышения ВГД, так как это были больные со зрачковым блоком, а повышение ВГД было выполнено в стадии острого или подострого приступа на первом глазу. Все больные после иридэктомии продолжали получать гипотензивные препараты (сочетание β-блокаторов, пилокарпина 1% ингибитора карбоангидразы - азопта 1%; примерно половина больных получали местно простагландины - траватан или ксалатан). У 7 больных (10 глаз) в ранние сроки в связи с неполной компенсацией ВГД проведена лазерная трабекулопластика (ЛТ), благодаря которой удалось добиться полной компенсации ВГД на 8 глазах, 2 больным (2 глаза) проведено хирургическое вмешательство. Период наблюдения за больными составил от 8 месяцев до 1 года.

Результаты. Практически у всех больных, находивших под нашим наблюдением - 23 человека (46 глаз) была достигнута компенсация ВГД. Следует отметить. Что у 6 больных с впервые выявленной закрытоугольной глаукомой ВГД было компенсировано медикаментозной терапией.

При типичной ангулярной закрытоугольной глаукоме с относительным зрачковым блоком, наряду с медикаментозной терапией, проведена ранняя лазерная базальная иридектомия - 17 больны (30 глаз), а у 7 больных (10 глаз) из них в связи с неполной нормализацией ВГД проведена лазерная трабекулопластика; 2 больным (2 глаза) с III и IV стадией заболевания проведено хирургическое вмешательство с целью нормализации ВГЛ и сохранения глаза.

Выводы:

1. Первичная закрытоугольная глаукома характеризуется особыми механизмами повышения ВГД, в подавляющем большинстве случаев связанными с ангулярным блоком УПК и относительным зрачковым блоком, а также образованием гониосинехий.

2. Большое значение при лечение закрытоугольной глаукомы имеет наряду с целенаправленной медикаментозной терапией, лазерные методы лечения (лазерная базальная иридэктомия, лазерная трабекулопластика). Последние должны проводиться на ранних этапах диспансеризации больных с закрытоугольной глаукомой.

3. Проведенные нами диагностические мероприятия, направленные на раннюю диагностику первичной закрытоугольной глаукомы, а также комбинированные методы лечения данного заболевания позволили получить стойкую компенсацию ВГД у всех больных.

Литература

1. Краснов М.М. Хирургия глаукомы: развитие, современное состояние, возможности патогенетического воздействия // Вестн. офтальмологии.- 1967.- № 5.- С. 21.

2. Нестеров А.П. Первичная глаукома.- М., 1973, 1980.

3. Duke-Elder S. Discussion glaucoma / Ed: Duke-Elder.- Oxford, 1955.- H. 39-42.

4. Sugar H. S. The Glaucoma.- New York, 1957.

5. Pojanapongpun P. Angle Closure Glaucoma: Prevalence, characteristics and managements // 6th Intern. Glaucoma symposium.- Athens, 2007.- P. 28.

6. Pojanapongpun P. et al. SLT for PACY: Results of a multi-center study // 6th Intern. Glaucoma symposium.- Athens, 2007.- P. 52.

7. Lin H. C. et al. Treatment of Primary Angle Glaucoma by selective Laser Trabeculoplasty (SLT) // 6th Intern. Glaucoma symposium.- Athens, 2007.- P. 64.

Источник